دندان پزشکان در مورد رژیم های پروفیلاکسی چه می دانند؟
چکیده:
زمینه و هدف: کنترل بیماران سیستمیک موضوعی است که از دیرباز مورد تحقیق پزشکان و محققان بوده است و محققان برای هر دسته از بیماران سیستمیک اصول خاص درمانی را پیشنهاد نموده اند که این اصول در طول زمان همواره اصلاح و کامل تر شده اند.از آن‌جایی که بیماران نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک درصد قابل توجهی از افراد مراجعه کننده به کلینیک دندانپزشکی را تشکیل نمی دهند احتمال به فراموشی سپرده شدن قوانین پروفیلاکسی آنتی بیوتیک توسط دندانپزشکان کم نیست. همچنین راهنماهای مربوط به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک طی سال‌های اخیر تغییراتی کرده که لازم است این راهنماها توسط دندان پزشکان مطالعه شوند.
با توجه به اینکه عدم رعایت اصول برخورد ویژه از طرف دندانپزشکان با بیمارانی که نیازمند پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک قبل از اعمال دندانپزشکی هستند این بیماران را در معرض خطرات غیر قابل جبرانی قرار می دهد، بر آن شدیم تا میزان اطلاعات دندانپزشکان عمومی شهر تهران را درباره ی این موضوع بررسی کنیم. هدف از این مطالعه تعیین میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تهران در مورد پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و تعیین لزوم تأکید بیش از پیش بر این موضوع در دانشگاه ها و گنجاندن آن در دوره های بازآموزی است.
روش انجام:در این مطالعه توصیفی تحلیلی، فرم پرسشنامه ای شامل 32 سؤال تهیه گردید .تعداد پرسشنامه های تهیه شده 300 مورد اعلام شد که با احتساب نمونه های مردود، به 288 پرسشنامه رسید. پرسشنامه ها مستقیمأ به مطب های دندانپزشکی در مناطق مختلف شهر تهران برده شد و پاسخ آنها در همان جلسه گرفته شد.
یافته ها: متوسط میزان پاسخ های صحیح در قسمت بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 5/73% بود. متوسط پاسخ های صحیح در قسمت های مربوط به اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک علیه اندوکاردیت به ترتیب 7/86% و 50% بود. میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در مورد کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک5/72% بود.
نتایج: نتایج نشان می دهد که اکثر موارد جواب های نادرست مربوط به جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بر علیه اندوکاردیت عفونی می باشد. این موضوع احتمالا به علت تجدید نظر های بیشتر در این مبحث نسبت به دو بخش دیگر در سال های اخیر توسط مراجع تعیین راهنماها است که لزوم مرور بیشتر این قسمت را توسط دندانپزشکان می رساند.
مقدمه:
با توجه به توسعه روز به روز علم پزشکی و به انجام رسیدن تحقیقات جدیدتر و مدرن تر که نتایج حاصله از آنها باعث صدور دستورالعمل ها و راهنماهای جدید در زمینه های مختلف پزشکی از جمله جلوگیری از عفونت های متاستاتیک می گردد، این نکته ضروری به نظر می رسد که یک دندانپزشک برای برخورد صحیح و اصولی با بیماران نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک، در جریان آخرین نتایج تحقیقات انجام شده باشد و دانش خود را با علم روز تطبیق دهد. نمونه ی بارز آن در این زمینه بخصوص، تغییر رژیم آنتی بیوتیک برای پروفیلاکسی بیماران مبتلا به اندوکاردیت قلبی است که تاکنون بارها تغییر نموده و همواره کامل تر و مفیدتر شده است. اندوکاردیت عفونی بیماری است که به وسیله عفونت میکروبی لایه اندوکارد قلب ایجاد می شود. ضایعه ی مشخصه ی آن وژتاسیون است که معمولاً روی یک دریچه ایجاد می شود.(1و2) اندوکاردیت عفونی غالباً در لایه اندوکارد قلبی که قبلاً دچار آسیبهای ناشی از بیماریهای مادرزادی یا اکتسابی شده ایجاد شود. در حقیقت عوامل میکروبیولوژیک مختلفی چون باکتری ها، قارچها، ریکتزیاها و کلامیدیاها و غیره می توانند باعث اندوکاردیت عفونی شوند. ولی بیشترین عامل آن باکتری ها هستند.(1و2). طبق تحقیقات انجام شده ثابت گردیده که رعایت اصول پروفیلاکسی و مراقبت، بیماران مبتلا به اندوکاردیت را تا درصد بالائی از خطرات ناشی از عفونت های متاستاتیک مصون می دارد و همچنین عدم آگاهی از این اصول، بیماران را در شرایط بحرانی و چه بسا در معرض مرگ قرار می دهد.همچنین بیمارانی که در آنها عمل جایگزینی مفصل کامل با مفصل مصنوعی انجام می شود، ممکن است در خطر انتشار باکتری از طریق خون بوده و دچار عفونت بعدی شوند. این عفونت ایجاد شده در مفصل مصنوعی باعث اشکال شدیدی برای بیمار می شود زیرا وقتی که عفونت ایجاد شود ایمپلنت هم دفع خواهد شد. به نظر می رسد باکتریمی متعاقب درمان جراحی، زودگذر بوده و نمی تواند به مدت طولانی ایمپلنت و بافت اطراف آن را با باکتری آلوده نموده و باعث عفونت شود. با این حال، عفونت های دستگاه ادراری، ریوی، پوستی و همچنین عفونت های ادنتوژنیک می توانند سبب سپتی سمی با چنان شدتی شوند که باعث عفونت مفصل مصنوعی گردند(3). .یکی از مسائل مهم در اعمال دندانپزشکی، بروز عفونت های متاستاتیک در سایر قسمتهای بدن می باشد. اینکه در کدامیک از کارهای دندانپزشکی و در چه بیمارانی نیاز به پروفیلاکسی هست در سال های اخیر تغییراتی داشته است.
در سال 2003 آقای دکتر چیت سازی و همکارانش مطالعه ای در مورد میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تبریز از موارد انجام پیشگیری با دارو و جدیدترین رژیم پیشگیرانه در بیماران قلبی قبل از انجام اعمال دندانپزشکی انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که که با گذشت زمان از اطلاعات دندانپزشکان نسبت به جدیدترین رژیم پیشگیری کاسته شده است(4). در سال 2007 خانم دکتر مریم السادات هاشمی پور و آقای دکتر کورکی مطالعه ای در مورد میزان آگاهی دندانپزشکان شرکت کننده در چهل و هفتمین کنگره بین المللی دندانپزشکی در مورد تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک جهت پیشگیری از اندوکاردیت باکتریال انجام دادند. نتایج نشان داد که دندانپزشکان ما نسبت به بیشتر خط مشی های بالینی پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک آگاهی ندارند(5). در سال 2007 آقای دکتر اسکندری و همکارانش مطالعه ای در مور میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تبریز دررابطه با پروفیلاکسی اندوکاردیت در بیماران قلبی: انجام دادند. نتیجه گیری که از این مطالعه شد این بود که میزان آگاهی در مورد پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بین دندانپزشکان شهر تبریز متوسط بود. با توجه به اهمیت این موضوع، باید روی آن در برنامه ی دانشکده های دندانپزشکی و آموزش های بعد از فارغ التحصیلی تأکید بیشتری گردد(6).
ما در این مطالعه قصد داشتیم میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تهران را در مورد پروفیلاکسی انتی بیوتیک انوکاردیت و پروتز مفصلی طبق آخرین راهنماهای (guidelines) انجمن دندانپزشکان آمریکا (ADA) و انجمن قلب آمریکا (AHA) در ماه May سال 2007 و آکادمی آمریکایی جراحان ارتوپدیک (AAOS) در ماه July سال 2003 بسنجیم .
روش اجرا:
این مطالعهcross sectionalبر روی 288 از ددتدانپزشکان عمومی شهر تهران در سال 1389و1390 صورت گرفت. در این مطالعه با توجه به مطالعات مشابه و نظر2 مشاور آمارو 2 استاد بخش جراحی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تهران فرم پرسشنامه ای شامل 32 سؤال تهیه گردید و جهت ارزیابی پایایی و روایی آن،پرسشنامه در اختیار 10 نفر از اساتید بخشهای جراحی و بیماریهای دهان قرار گرفت و تایید شد که اطلاعات دندانپزشکان را در سه زمینه ی زیر می سنجید:1) بیماریهایی که نیازمند پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک هستند2) اعمال دندانپزشکی نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 3)رژیم جدید پروفیلاکسی آنتی بیوتیک پرسشنامه ها در محل کار دندانپزشکان در اختیار آنها قرار گرفت و جواب ها در همان جلسه گرفته شد. از کلیه دندان پزشکان جهت شرکت در مطالعه رضایت آگاهانه به صورت شفاهی اخذ شدو اطمینان داده شد که امانت داری در مورد اطلاعات مربوط به پرسشنامه کاملا رعایت می شود. پس از وارد کردن اطلاعات بدست آمده در نرم افزار SPSS، آناليز اطلاعات با استفاده از این نرم افزارSPSS (Ver.16)و با استفده از روش‌های آماریlinear regression انجام شد. در برخی از پرسشنامه ها دندانپزشکان اطلاعات مربوط به خود را ناقص وارد کرده بودند و در برخی دیگر هم به سؤالات ناقص جواب داده شده بود که این نمونه ها از جمعیت مورد مطالعه حذف گردید. پرسشنامه به صورت زیر طراحی شده بود
نتایج:
تعداد 288 نفر وارد مطالعه شدند که 102 نفر زن و 186نفر مرد بودند (به ترتیب 4/35%و 6/64%). میانگین سنی افراد 4/31 سال بود. کوچکترین فرد 25 ساله و بزرگترین فرد 65 ساله بود. میانگین سابقه ی کار بین افراد 86/4 سال بود که بیشترین و کمترین سابقه کار به ترتیب 23 سال و 2 ماه بود. 97 نفر از افراد حضور مرتب در دوره های باز آموزی نداشته اند(7/33%) در حالی که191 نفر از افراد حضور مرتب خود را در دوره های باز آموزی اعلام کردند(3/66%).
میانگین پاسخ های صحیح به سوالات قسمت A(بیماری هایی که نیاز به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک دارند)،سوالات قسمت B (اعمال دندانپزشکی که نیاز به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک دارند)وسوالات قسمت C (جدید ترین رژیم پروفیلاکسی علیه اندوکاردیت عفونی) به ترتیب 5/73% ، 7/86% و 50% بود.میانگین پاسخ های صحیح به کل سوالات 5/72% بود.
طبق آنالیز انجام شده ی داده ها به وسیله ی آزمون linear regression نتایج زیر به دست آمد:
1) رابطه ی سن با سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی:
رابطه ی معکوس بین افزایش سن دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک (سوالات گروه A) به دست آمد. طبق آنالیز داده ها هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود، سطح آگاهی آنها در مورد بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کاهش می یابد که این رابطه معنی دار بود (00/0 = p). هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود سطح آگاهی آنها در مورد اعمال نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کمتر می شود که این رابطه نیز معنی دارد بود (00/0 = p). هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود، سطح آگاهی آنها در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کمتر است که این رابطه نیز معنی دارد بود (00/0 = p). هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود سطح آگاهی آنها در مورد کل مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک کمتر می شود که این رابطه معنی دار بود (00/0 = p).
2) رابطه ی جنس با سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی:
دندانپزشکان مرد به سوالات مربوط به بخش بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر از دندانپزشکان زن جواب دادند که این رابطه معنی دار بود (007/0 = p).
دندانپزشکان مرد به سوالات مربوط به بخش اعمال نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر از دندانپزشکان زن جواب دادند که البته این رابطه معنی دار نبود (09/0 = p).
دندانپزشکان مرد به سوالات مربوط به بخش جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر از دندانپزشکان زن جواب دادند که البته این رابطه معنی دار نبود (17/0 = p).
دندانپزشکان مرد سطح آگاهی شان در مورد کل مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک از دندانپزشکان زن بیشتر بود که این رابطه معنی دار بود (013/0 = p).
3) رابطه ی سابقه ی کار با سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی:
بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی مستقیمی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود(14/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از اعمال دندانپزشکی نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی مستقیمی وجود داشت که این رابطه معنی دار بود (02/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی معکوسی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (97/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی معکوسی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (97/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی معکوسی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (97/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح کلی آگاهی آنها در مورد مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک رابطه ی مستقیمی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (24/0 = p).
4) رابطه ی حضور مرتب در دوره های بازآموزی با سطح آگاهی دندانپزشکان:
افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی شرکت داشته اند به طور معنی داری بهتر از افرادی که حضور نداشتند به سوالات مربوط به بخش بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک جواب داده اند (01/0 = p). رابطه ی مستقیمی بین حضور مرتب در دوره های بازآموزی و سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی از اعمال دندانپزشکی نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک وجود داشت ولی این رابطه معنی دار نبود (13/0=p). افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی حضور نداشته اند به سوالات مربوط به قسمت جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کمی بهتر از افرادی که حضور مرتب داشته اند، جواب دادند، ولی این رابطه معنی دار نبود (84/0 = p). در کل افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی شرکت داشته اند، سطح آگاهی کلی شان در مورد مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک بیشتر از افرادی بود که حضور نداشته اند ولی این رابطه معنی دار نبود (13/0 = p).
بحث و نتیجه گیری کلی
در این مطالعه متوسط میزان پاسخ های صحیح در قسمت بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 5/73% بود.آقای دکتر اسکندری و همکارانش در سال 2007 میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز را در در زمینه ی بیماری های قلبی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 7/63% گزارش کردند(6).
متوسط پاسخ های صحیح در قسمت های مربوط به اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک علیه اندوکاردیت در مطالعه ما به ترتیب 7/86% و 50% بود.میزان آگاهی در این دو زمینه در مطالعه ی آقای دکتر اسکندری و همکارانش در سال 2007 به ترتیب 8/66% و 7/47% گزارش شد(6). همچنین در مطالعه ای که آقای چیت سازی و همکارانش در سال 2003 در شهر تبریز انجام دادند میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز در این دو زمینه به ترتیب 2/76% و 2/32% اعلام شد(4).
میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز در مورد کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در مطالعه ی آقای دکتر اسکندری در سال 2007، 59% گزارش شد(6). در بررسی های ما میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در مورد کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک5/72% بود.
در مطالعه ی ما رابطه ی بین جنس و میزان آگاهی در قسمت های بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک معنی دار بود.در حالیکه در مطالعه ی آقای دکتر اسکندری رابطه ی معنی داری بین جنس و میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز گزارش نشد(6) .همچنین در مطالعه ی خانم دکتر هاشمی پور در سال 2007 دندانپزشکان مرد به طور معنی داری بهتر از زنان به سوالات پاسخ دادند(5). آقای دکتر چیت سازی در سال 2003 اختلاف معنی داری را بین جنس و میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در مقاله ی خود گزارش نکرد(4).
در بررسی های ما میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در هر سه زمینه ی بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک ،اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک وجدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک علیه اندوکاردیت با افزایش سن آنها کاهش می یابد.در مطالعه ی خانم دکتر هاشمی پور کاهش معنی دار میزان آگاهی با افزایش سن فقط در زنان مشاهده شد(5). همچنین آقای دکتر چیت سازی در مطالعه ی خود به رابطه ی معنی داری بین افزایش سن دندانپزشکان و میزان آگاهی آنها در زمینه ی اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک نرسید ولی رابطه ی بین افزایش سن دندانپزشکان و کاهش میزان آگاهی در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در مطالعه ی ایشان معنی دار بود (4).
در مطالعه ی آقای دکتر چیت سازی رابطه ی معنی داری بین سابقه ی کار دندانپزشکان شهر تبریز و میزان آگاهی از اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک وجود نداشت ولی با افزایش سابقه ی کار میزان آگاهی در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک به طور معنی داری کاهش داشت (4). رابطه ی بین افزایش سابقه ی کار و کاهش میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در مطالعه ی ما در قسمت مربوط به جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک معنی دار نبود در حالیکه در قسمت مربوط به اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک معنی دار بود. نتایج نشان می دهد که اکثر موارد جواب های غلط مربوط به بخش جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بر علیه اندوکاردیت عفونی می باشد. این موضوع احتمالا به علت تجدید نظر های بیشتر در این مبحث نسبت به دو بخش دیگر در سال های اخیر توسط مراجع تعیین راهنماها است که لزوم مرور بیشتر این قسمت را توسط دندانپزشکان می رساند
میزان جواب های غلط در سؤالات مربوط به مباحثی که اخیرا در مورد آن ها تجدید نظر شده است زیاد بود. برای مثال همان طور که می دانیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قبلا برای بیماران با پرولاپس میترال با نارسایی دریچه ای امری ضروری در نظر گرفته می شده است اما در سال های اخیر طبق تغییر راهنما های مربوطه پروفیلاکسی در این بیماران دیگر ضرورتی ندارد. واضح است که علت این امر به روز نشدن اطلاعات دندانپزشکان و عدم پیگیری این مبحث توسط آن ها به طور مرتب است.
همان طور که در قسمت نتایج مشاهده شد با این که افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی شرکت می کنند به طور معنی داری نسبت به افرادی که در بازآموزی ها حضور نداشتند به سؤالات قسمت بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر جواب دادند ولی میزان آگاهی این دو گروه از کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک اختلاف معنی داری نداشت. این مسئله بدین معنی است که به احتمال زیاد موضوع پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قبل از اعمال دندانپزشکی در دوره های بازآموزی گنجانده نشده یا تاکید بسیار کمی طی این دوره ها بر این مبحث می شود.
پیشنهادات:
به نظر می رسد در پیش گرفتن برنامه هایی که دندانپزشکان را هرچند وقت یک بار به طور مرتب در جریان آخرین تغییرات راهنماهای مربوط به مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قرار دهد می تواند بسیار مفید واقع شود. همچنین گنجاندن مطالب مربوط به این موضوع در مباحث دوره های بازآموزی و تاکید بیش از پیش در این دوره ها بر راهنماهای جدید پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قبل از درمان های دندانپزشکی امری ضروری و کمک کننده به نطر می رسد.
منابع:
(1Alexander R.Wayne,schlant Robert C,Fuster Valentin.hurst's the heart. G th ed .New York:Mc Graw-Hill; 1988.chapter 82¬
2)سبحانيان،خسرو؛تدين،مهرناز؛ دستنامه ي طب داخلي هاريسون 2005.چاپ اول.انتشارات ارجمند.1385.ص 348
3) James R.Hupp;Edward Ellis;Myron r.Tucker.contemporary oral and maxillofacial surgery.5 th ed.Mosby :Elsevier health sciences.310-315
4) Chitsazi Mt,Poorabbas R; knowledge of the dentists who practice in tabriz regarding the latest prophilactive regimens for prevention of infective endocarditis;Medical Journal of tabriz university of medical sciences Winter 2004:38(64):40-44.
5) هاشمی پور مریم ،کورکی محمد رضا؛آگاهی دندانپزشکان شرکت کننده درچهل و هفتمین کنگره ی بین المللی دندانپزشکی در مورد تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک جهت پیشگیری از اندوکاردیت باکتریال. مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني تهران;دوره 21 ، شماره 3، پاييز 1387
6)Amir Eskandari , Nader Abolfazli , Ardeshir Lafzi; Endocarditis Prophylaxis in Cardiac Patients:Knowledge among General Dental Practitioners in Tabriz; JODDD,vol.2, No.1. Winter 2008
زمینه و هدف: کنترل بیماران سیستمیک موضوعی است که از دیرباز مورد تحقیق پزشکان و محققان بوده است و محققان برای هر دسته از بیماران سیستمیک اصول خاص درمانی را پیشنهاد نموده اند که این اصول در طول زمان همواره اصلاح و کامل تر شده اند.از آن‌جایی که بیماران نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک درصد قابل توجهی از افراد مراجعه کننده به کلینیک دندانپزشکی را تشکیل نمی دهند احتمال به فراموشی سپرده شدن قوانین پروفیلاکسی آنتی بیوتیک توسط دندانپزشکان کم نیست. همچنین راهنماهای مربوط به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک طی سال‌های اخیر تغییراتی کرده که لازم است این راهنماها توسط دندان پزشکان مطالعه شوند.
با توجه به اینکه عدم رعایت اصول برخورد ویژه از طرف دندانپزشکان با بیمارانی که نیازمند پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیک قبل از اعمال دندانپزشکی هستند این بیماران را در معرض خطرات غیر قابل جبرانی قرار می دهد، بر آن شدیم تا میزان اطلاعات دندانپزشکان عمومی شهر تهران را درباره ی این موضوع بررسی کنیم. هدف از این مطالعه تعیین میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تهران در مورد پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و تعیین لزوم تأکید بیش از پیش بر این موضوع در دانشگاه ها و گنجاندن آن در دوره های بازآموزی است.
روش انجام:در این مطالعه توصیفی تحلیلی، فرم پرسشنامه ای شامل 32 سؤال تهیه گردید .تعداد پرسشنامه های تهیه شده 300 مورد اعلام شد که با احتساب نمونه های مردود، به 288 پرسشنامه رسید. پرسشنامه ها مستقیمأ به مطب های دندانپزشکی در مناطق مختلف شهر تهران برده شد و پاسخ آنها در همان جلسه گرفته شد.
یافته ها: متوسط میزان پاسخ های صحیح در قسمت بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 5/73% بود. متوسط پاسخ های صحیح در قسمت های مربوط به اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک علیه اندوکاردیت به ترتیب 7/86% و 50% بود. میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در مورد کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک5/72% بود.
نتایج: نتایج نشان می دهد که اکثر موارد جواب های نادرست مربوط به جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بر علیه اندوکاردیت عفونی می باشد. این موضوع احتمالا به علت تجدید نظر های بیشتر در این مبحث نسبت به دو بخش دیگر در سال های اخیر توسط مراجع تعیین راهنماها است که لزوم مرور بیشتر این قسمت را توسط دندانپزشکان می رساند.
مقدمه:
با توجه به توسعه روز به روز علم پزشکی و به انجام رسیدن تحقیقات جدیدتر و مدرن تر که نتایج حاصله از آنها باعث صدور دستورالعمل ها و راهنماهای جدید در زمینه های مختلف پزشکی از جمله جلوگیری از عفونت های متاستاتیک می گردد، این نکته ضروری به نظر می رسد که یک دندانپزشک برای برخورد صحیح و اصولی با بیماران نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک، در جریان آخرین نتایج تحقیقات انجام شده باشد و دانش خود را با علم روز تطبیق دهد. نمونه ی بارز آن در این زمینه بخصوص، تغییر رژیم آنتی بیوتیک برای پروفیلاکسی بیماران مبتلا به اندوکاردیت قلبی است که تاکنون بارها تغییر نموده و همواره کامل تر و مفیدتر شده است. اندوکاردیت عفونی بیماری است که به وسیله عفونت میکروبی لایه اندوکارد قلب ایجاد می شود. ضایعه ی مشخصه ی آن وژتاسیون است که معمولاً روی یک دریچه ایجاد می شود.(1و2) اندوکاردیت عفونی غالباً در لایه اندوکارد قلبی که قبلاً دچار آسیبهای ناشی از بیماریهای مادرزادی یا اکتسابی شده ایجاد شود. در حقیقت عوامل میکروبیولوژیک مختلفی چون باکتری ها، قارچها، ریکتزیاها و کلامیدیاها و غیره می توانند باعث اندوکاردیت عفونی شوند. ولی بیشترین عامل آن باکتری ها هستند.(1و2). طبق تحقیقات انجام شده ثابت گردیده که رعایت اصول پروفیلاکسی و مراقبت، بیماران مبتلا به اندوکاردیت را تا درصد بالائی از خطرات ناشی از عفونت های متاستاتیک مصون می دارد و همچنین عدم آگاهی از این اصول، بیماران را در شرایط بحرانی و چه بسا در معرض مرگ قرار می دهد.همچنین بیمارانی که در آنها عمل جایگزینی مفصل کامل با مفصل مصنوعی انجام می شود، ممکن است در خطر انتشار باکتری از طریق خون بوده و دچار عفونت بعدی شوند. این عفونت ایجاد شده در مفصل مصنوعی باعث اشکال شدیدی برای بیمار می شود زیرا وقتی که عفونت ایجاد شود ایمپلنت هم دفع خواهد شد. به نظر می رسد باکتریمی متعاقب درمان جراحی، زودگذر بوده و نمی تواند به مدت طولانی ایمپلنت و بافت اطراف آن را با باکتری آلوده نموده و باعث عفونت شود. با این حال، عفونت های دستگاه ادراری، ریوی، پوستی و همچنین عفونت های ادنتوژنیک می توانند سبب سپتی سمی با چنان شدتی شوند که باعث عفونت مفصل مصنوعی گردند(3). .یکی از مسائل مهم در اعمال دندانپزشکی، بروز عفونت های متاستاتیک در سایر قسمتهای بدن می باشد. اینکه در کدامیک از کارهای دندانپزشکی و در چه بیمارانی نیاز به پروفیلاکسی هست در سال های اخیر تغییراتی داشته است.
در سال 2003 آقای دکتر چیت سازی و همکارانش مطالعه ای در مورد میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تبریز از موارد انجام پیشگیری با دارو و جدیدترین رژیم پیشگیرانه در بیماران قلبی قبل از انجام اعمال دندانپزشکی انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که که با گذشت زمان از اطلاعات دندانپزشکان نسبت به جدیدترین رژیم پیشگیری کاسته شده است(4). در سال 2007 خانم دکتر مریم السادات هاشمی پور و آقای دکتر کورکی مطالعه ای در مورد میزان آگاهی دندانپزشکان شرکت کننده در چهل و هفتمین کنگره بین المللی دندانپزشکی در مورد تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک جهت پیشگیری از اندوکاردیت باکتریال انجام دادند. نتایج نشان داد که دندانپزشکان ما نسبت به بیشتر خط مشی های بالینی پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک آگاهی ندارند(5). در سال 2007 آقای دکتر اسکندری و همکارانش مطالعه ای در مور میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تبریز دررابطه با پروفیلاکسی اندوکاردیت در بیماران قلبی: انجام دادند. نتیجه گیری که از این مطالعه شد این بود که میزان آگاهی در مورد پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بین دندانپزشکان شهر تبریز متوسط بود. با توجه به اهمیت این موضوع، باید روی آن در برنامه ی دانشکده های دندانپزشکی و آموزش های بعد از فارغ التحصیلی تأکید بیشتری گردد(6).
ما در این مطالعه قصد داشتیم میزان آگاهی دندانپزشکان عمومی شهر تهران را در مورد پروفیلاکسی انتی بیوتیک انوکاردیت و پروتز مفصلی طبق آخرین راهنماهای (guidelines) انجمن دندانپزشکان آمریکا (ADA) و انجمن قلب آمریکا (AHA) در ماه May سال 2007 و آکادمی آمریکایی جراحان ارتوپدیک (AAOS) در ماه July سال 2003 بسنجیم .
روش اجرا:
این مطالعهcross sectionalبر روی 288 از ددتدانپزشکان عمومی شهر تهران در سال 1389و1390 صورت گرفت. در این مطالعه با توجه به مطالعات مشابه و نظر2 مشاور آمارو 2 استاد بخش جراحی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تهران فرم پرسشنامه ای شامل 32 سؤال تهیه گردید و جهت ارزیابی پایایی و روایی آن،پرسشنامه در اختیار 10 نفر از اساتید بخشهای جراحی و بیماریهای دهان قرار گرفت و تایید شد که اطلاعات دندانپزشکان را در سه زمینه ی زیر می سنجید:1) بیماریهایی که نیازمند پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک هستند2) اعمال دندانپزشکی نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 3)رژیم جدید پروفیلاکسی آنتی بیوتیک پرسشنامه ها در محل کار دندانپزشکان در اختیار آنها قرار گرفت و جواب ها در همان جلسه گرفته شد. از کلیه دندان پزشکان جهت شرکت در مطالعه رضایت آگاهانه به صورت شفاهی اخذ شدو اطمینان داده شد که امانت داری در مورد اطلاعات مربوط به پرسشنامه کاملا رعایت می شود. پس از وارد کردن اطلاعات بدست آمده در نرم افزار SPSS، آناليز اطلاعات با استفاده از این نرم افزارSPSS (Ver.16)و با استفده از روش‌های آماریlinear regression انجام شد. در برخی از پرسشنامه ها دندانپزشکان اطلاعات مربوط به خود را ناقص وارد کرده بودند و در برخی دیگر هم به سؤالات ناقص جواب داده شده بود که این نمونه ها از جمعیت مورد مطالعه حذف گردید. پرسشنامه به صورت زیر طراحی شده بود
نتایج:
تعداد 288 نفر وارد مطالعه شدند که 102 نفر زن و 186نفر مرد بودند (به ترتیب 4/35%و 6/64%). میانگین سنی افراد 4/31 سال بود. کوچکترین فرد 25 ساله و بزرگترین فرد 65 ساله بود. میانگین سابقه ی کار بین افراد 86/4 سال بود که بیشترین و کمترین سابقه کار به ترتیب 23 سال و 2 ماه بود. 97 نفر از افراد حضور مرتب در دوره های باز آموزی نداشته اند(7/33%) در حالی که191 نفر از افراد حضور مرتب خود را در دوره های باز آموزی اعلام کردند(3/66%).
میانگین پاسخ های صحیح به سوالات قسمت A(بیماری هایی که نیاز به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک دارند)،سوالات قسمت B (اعمال دندانپزشکی که نیاز به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک دارند)وسوالات قسمت C (جدید ترین رژیم پروفیلاکسی علیه اندوکاردیت عفونی) به ترتیب 5/73% ، 7/86% و 50% بود.میانگین پاسخ های صحیح به کل سوالات 5/72% بود.
طبق آنالیز انجام شده ی داده ها به وسیله ی آزمون linear regression نتایج زیر به دست آمد:
1) رابطه ی سن با سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی:
رابطه ی معکوس بین افزایش سن دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک (سوالات گروه A) به دست آمد. طبق آنالیز داده ها هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود، سطح آگاهی آنها در مورد بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کاهش می یابد که این رابطه معنی دار بود (00/0 = p). هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود سطح آگاهی آنها در مورد اعمال نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کمتر می شود که این رابطه نیز معنی دارد بود (00/0 = p). هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود، سطح آگاهی آنها در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کمتر است که این رابطه نیز معنی دارد بود (00/0 = p). هر چه سن دندانپزشکان عمومی بیشتر می شود سطح آگاهی آنها در مورد کل مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک کمتر می شود که این رابطه معنی دار بود (00/0 = p).
2) رابطه ی جنس با سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی:
دندانپزشکان مرد به سوالات مربوط به بخش بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر از دندانپزشکان زن جواب دادند که این رابطه معنی دار بود (007/0 = p).
دندانپزشکان مرد به سوالات مربوط به بخش اعمال نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر از دندانپزشکان زن جواب دادند که البته این رابطه معنی دار نبود (09/0 = p).
دندانپزشکان مرد به سوالات مربوط به بخش جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر از دندانپزشکان زن جواب دادند که البته این رابطه معنی دار نبود (17/0 = p).
دندانپزشکان مرد سطح آگاهی شان در مورد کل مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک از دندانپزشکان زن بیشتر بود که این رابطه معنی دار بود (013/0 = p).
3) رابطه ی سابقه ی کار با سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی:
بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی مستقیمی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود(14/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از اعمال دندانپزشکی نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی مستقیمی وجود داشت که این رابطه معنی دار بود (02/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی معکوسی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (97/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی معکوسی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (97/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح آگاهی آنها از جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک رابطه ی معکوسی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (97/0 = p). بین سابقه ی کار دندانپزشکان عمومی و سطح کلی آگاهی آنها در مورد مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک رابطه ی مستقیمی وجود داشت که البته این رابطه معنی دار نبود (24/0 = p).
4) رابطه ی حضور مرتب در دوره های بازآموزی با سطح آگاهی دندانپزشکان:
افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی شرکت داشته اند به طور معنی داری بهتر از افرادی که حضور نداشتند به سوالات مربوط به بخش بیماری های نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک جواب داده اند (01/0 = p). رابطه ی مستقیمی بین حضور مرتب در دوره های بازآموزی و سطح آگاهی دندانپزشکان عمومی از اعمال دندانپزشکی نیازمند به پروفیلاکسی آنتی بیوتیک وجود داشت ولی این رابطه معنی دار نبود (13/0=p). افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی حضور نداشته اند به سوالات مربوط به قسمت جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک کمی بهتر از افرادی که حضور مرتب داشته اند، جواب دادند، ولی این رابطه معنی دار نبود (84/0 = p). در کل افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی شرکت داشته اند، سطح آگاهی کلی شان در مورد مبحث پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک بیشتر از افرادی بود که حضور نداشته اند ولی این رابطه معنی دار نبود (13/0 = p).
بحث و نتیجه گیری کلی
در این مطالعه متوسط میزان پاسخ های صحیح در قسمت بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 5/73% بود.آقای دکتر اسکندری و همکارانش در سال 2007 میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز را در در زمینه ی بیماری های قلبی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک 7/63% گزارش کردند(6).
متوسط پاسخ های صحیح در قسمت های مربوط به اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک علیه اندوکاردیت در مطالعه ما به ترتیب 7/86% و 50% بود.میزان آگاهی در این دو زمینه در مطالعه ی آقای دکتر اسکندری و همکارانش در سال 2007 به ترتیب 8/66% و 7/47% گزارش شد(6). همچنین در مطالعه ای که آقای چیت سازی و همکارانش در سال 2003 در شهر تبریز انجام دادند میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز در این دو زمینه به ترتیب 2/76% و 2/32% اعلام شد(4).
میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز در مورد کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در مطالعه ی آقای دکتر اسکندری در سال 2007، 59% گزارش شد(6). در بررسی های ما میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در مورد کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک5/72% بود.
در مطالعه ی ما رابطه ی بین جنس و میزان آگاهی در قسمت های بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک و کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک معنی دار بود.در حالیکه در مطالعه ی آقای دکتر اسکندری رابطه ی معنی داری بین جنس و میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز گزارش نشد(6) .همچنین در مطالعه ی خانم دکتر هاشمی پور در سال 2007 دندانپزشکان مرد به طور معنی داری بهتر از زنان به سوالات پاسخ دادند(5). آقای دکتر چیت سازی در سال 2003 اختلاف معنی داری را بین جنس و میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تبریز در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در مقاله ی خود گزارش نکرد(4).
در بررسی های ما میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در هر سه زمینه ی بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک ،اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک وجدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک علیه اندوکاردیت با افزایش سن آنها کاهش می یابد.در مطالعه ی خانم دکتر هاشمی پور کاهش معنی دار میزان آگاهی با افزایش سن فقط در زنان مشاهده شد(5). همچنین آقای دکتر چیت سازی در مطالعه ی خود به رابطه ی معنی داری بین افزایش سن دندانپزشکان و میزان آگاهی آنها در زمینه ی اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک نرسید ولی رابطه ی بین افزایش سن دندانپزشکان و کاهش میزان آگاهی در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک در مطالعه ی ایشان معنی دار بود (4).
در مطالعه ی آقای دکتر چیت سازی رابطه ی معنی داری بین سابقه ی کار دندانپزشکان شهر تبریز و میزان آگاهی از اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک وجود نداشت ولی با افزایش سابقه ی کار میزان آگاهی در مورد جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک به طور معنی داری کاهش داشت (4). رابطه ی بین افزایش سابقه ی کار و کاهش میزان آگاهی دندانپزشکان شهر تهران در مطالعه ی ما در قسمت مربوط به جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک معنی دار نبود در حالیکه در قسمت مربوط به اعمال دندانپزشکی نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک معنی دار بود. نتایج نشان می دهد که اکثر موارد جواب های غلط مربوط به بخش جدیدترین رژیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بر علیه اندوکاردیت عفونی می باشد. این موضوع احتمالا به علت تجدید نظر های بیشتر در این مبحث نسبت به دو بخش دیگر در سال های اخیر توسط مراجع تعیین راهنماها است که لزوم مرور بیشتر این قسمت را توسط دندانپزشکان می رساند
میزان جواب های غلط در سؤالات مربوط به مباحثی که اخیرا در مورد آن ها تجدید نظر شده است زیاد بود. برای مثال همان طور که می دانیم پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قبلا برای بیماران با پرولاپس میترال با نارسایی دریچه ای امری ضروری در نظر گرفته می شده است اما در سال های اخیر طبق تغییر راهنما های مربوطه پروفیلاکسی در این بیماران دیگر ضرورتی ندارد. واضح است که علت این امر به روز نشدن اطلاعات دندانپزشکان و عدم پیگیری این مبحث توسط آن ها به طور مرتب است.
همان طور که در قسمت نتایج مشاهده شد با این که افرادی که به طور مرتب در دوره های بازآموزی شرکت می کنند به طور معنی داری نسبت به افرادی که در بازآموزی ها حضور نداشتند به سؤالات قسمت بیماری های نیازمند پروفیلاکسی آنتی بیوتیک بهتر جواب دادند ولی میزان آگاهی این دو گروه از کل مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک اختلاف معنی داری نداشت. این مسئله بدین معنی است که به احتمال زیاد موضوع پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قبل از اعمال دندانپزشکی در دوره های بازآموزی گنجانده نشده یا تاکید بسیار کمی طی این دوره ها بر این مبحث می شود.
پیشنهادات:
به نظر می رسد در پیش گرفتن برنامه هایی که دندانپزشکان را هرچند وقت یک بار به طور مرتب در جریان آخرین تغییرات راهنماهای مربوط به مبحث پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قرار دهد می تواند بسیار مفید واقع شود. همچنین گنجاندن مطالب مربوط به این موضوع در مباحث دوره های بازآموزی و تاکید بیش از پیش در این دوره ها بر راهنماهای جدید پروفیلاکسی آنتی بیوتیک قبل از درمان های دندانپزشکی امری ضروری و کمک کننده به نطر می رسد.
منابع:
(1Alexander R.Wayne,schlant Robert C,Fuster Valentin.hurst's the heart. G th ed .New York:Mc Graw-Hill; 1988.chapter 82¬
2)سبحانيان،خسرو؛تدين،مهرناز؛ دستنامه ي طب داخلي هاريسون 2005.چاپ اول.انتشارات ارجمند.1385.ص 348
3) James R.Hupp;Edward Ellis;Myron r.Tucker.contemporary oral and maxillofacial surgery.5 th ed.Mosby :Elsevier health sciences.310-315
4) Chitsazi Mt,Poorabbas R; knowledge of the dentists who practice in tabriz regarding the latest prophilactive regimens for prevention of infective endocarditis;Medical Journal of tabriz university of medical sciences Winter 2004:38(64):40-44.
5) هاشمی پور مریم ،کورکی محمد رضا؛آگاهی دندانپزشکان شرکت کننده درچهل و هفتمین کنگره ی بین المللی دندانپزشکی در مورد تجویز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک جهت پیشگیری از اندوکاردیت باکتریال. مجله دندانپزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي، درماني تهران;دوره 21 ، شماره 3، پاييز 1387
6)Amir Eskandari , Nader Abolfazli , Ardeshir Lafzi; Endocarditis Prophylaxis in Cardiac Patients:Knowledge among General Dental Practitioners in Tabriz; JODDD,vol.2, No.1. Winter 2008
افتتاح فروشگاه اينترنتي